segunda-feira, 13 de setembro de 2010

Churg-Strauss syndrome

A síndrome de Churg-Strauss caracteriza-se por asma, eosinofilia e graus variados de vasculite sistêmica. As formas mais graves com acometimento cardíaco, gastrintestinal, sistema nervoso central e renal requerem ciclofosfamida para seu tratamento.


INTRODUÇÃO



A síndrome de Churg Strauss é uma doença auto-imune e de etiologia indeterminada. Seu diagnóstico é difícil, não somente pela raridade, mas também pela sobreposição clínica e anatomopatológica que pode haver entre diferentes vasculites, podendo, por este motivo, ter sua prevalência subestimada.



Descrita primeiramente em 1951 por Churg e Strauss, foi definida como angeíte granulomatosa, determinada por três critérios maiores: presença de vasculite necrotizante, infiltração tecidual eosinofílica e de granulomas extravasculares.(1)



Em 1990, o American College of Rheumatology revisou tais critérios, sendo que pelo menos quatro dos seis critérios diagnósticos seguintes devem estar presentes para o diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss: asma grave a moderada, eosinofilia periférica (> 10% ou 1,5 x 109/L), mono ou polineuropatia, infiltrados pulmonares transitórios, comprometimento dos seios paranasais e exame anatomopatológico obtido de biópsia demonstrando vasos sanguíneos com eosinófilos extravasculares.(2-3)



A etiologia da doença ainda não está totalmente esclarecida, mas parece haver um importante componente alérgico e imunemediado, já que há forte relação de pacientes com eosinofilia persistente (> 6 meses) e asma, além de títulos elevados de IgE sérica em alguns casos. O papel dos eosinófilos pode ser tanto protetor, por sua capacidade de fagocitose, como também lesivo ao epitélio, por ação direta.(1-3)



A história natural da síndrome divide-se em três fases: a primeira, mais longa, prodrômica, cursa com asma e sinais e sintomas prévios de rinite e sinusite; a fase eosinofílica, que se pode manifestar em anos, sendo marcada por eosinofilia periférica e infiltrados eosinofílicos teciduais semelhantes à síndrome de Löffler ou pneumonia eosinofílica crônica; e a fase vasculítica, que pode ser grave, e aumentar muito a morbimortalidade dos pacientes.(2-3)



Embora seja reconhecida como doença sistêmica, há preferência pelos sistemas nervoso e respiratório, e pele. As manifestações extrapulmonares incluem perda de peso, mialgia e artralgia (37,5%). Após os pulmões, o coração é o local mais acometido, contribuindo com 48% dos óbitos, principalmente por infarto agudo do miocárdio, pericardite aguda ou constritiva. O tratamento deve ser instituído prontamente para se evitar infarto agudo do miocárdio, seguido de falência cardíaca refratária. Parestesia dolorosa (mononeurite multiplex) e lesões de pele eritematosas e nodulares podem ocorrer em 44% dos pacientes.(4-9) A superposição de sintomas é um fator marcante das vasculites e deve-se estar atento para isso.



A maioria dos casos apresenta inicialmente sintomas respiratórios (56%), como asma acentuada e de início tardio, sendo o passado de atopia um achado freqüente.(10) Numa série de 32 pacientes, todos apresentavam asma como achado inicial e 53%, infiltrados pulmonares ao radiograma de tórax. Há relatos de pacientes que desenvolveram síndrome de Churg-Strauss após infecções recorrentes por Staphylococcus aureus, suscitando a hipótese de que a auto-imunidade do hospedeiro pode ser modificada pela presença de superantígenos, já que estes causam uma resposta 50 mil vezes maior das células T que em indivíduos normais, o que resulta em maior dano inflamatório. Em última análise, isso mantém o nível de citotoxinas elevado e, assim, em permanência da atividade do anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), num ciclo de retroalimentação positivo.(7)



A associação entre síndrome de Churg-Strauss e pacientes com asma em tratamento com anti-leucotrienos em substituição ao corticosteróide oral vem sendo amplamente discutida, sendo relatada também sua associação com vacinas de dessensibilização. A ação dos leucotrienos na asma vem sendo estudada ao longo dos anos e seus efeitos são bem determinados: os cisteinil-leucotrienos promovem a contração muscular das vias aéreas, aumentam a permeabilidade vascular e a produção de muco, e notadamente a infiltração dos tecidos por células inflamatórias, todas ações pró-inflamatórias, aumentando também a quimiotaxia de eosinófilos e de neutrófilos. Os antileucotrienos são antagonistas específicos que competem com os receptores para cisteinil-leucotrienos, e têm efeito agonista ao efeito dos corticosteróides, assim como a teofilina e o salmeterol, sendo usados em associação com o corticóide inalatório no tratamento da asma. O quadro clínico é típico da síndrome de Churg-Strauss e os primeiros sinais aparecem dentro de dias, até cerca de um ano após o início do tratamento de asma com antileucotrienos.



Uma das teorias para o desenvolvimento da síndrome de Churg-Strauss nessa situação é que, ao se diminuir a dose do corticóide sistêmico pela melhora do quadro clínico de asma com o uso do antileucotrieno, apareceriam os sinais e sintomas da vasculite sistêmica previamente mascarados pelo uso do corticóide sistêmico. Porém, levando-se em consideração que a maioria dos pacientes em uso de antileucotrienos faz uso somente de corticóides inalatórios, seria improvável que uma pequena dose de corticóide pudesse mascarar uma forma subclínica da síndrome de Churg-Strauss. Ademais, a raridade da doença traz um efeito paradoxal à sua ocorrência elevada em pacientes que foram submetidos a tratamento com antileucotrienos, o qual, inclusive, é tempo-dependente. Reações de hipersensibilidade podem ser descartadas, já que vasculites alérgicas são, por definição, leucocitoclásticas, e não granulomatosas, como é o caso da síndrome de Churg-Strauss. Mais aceitável é o fato de que o bloqueio dos receptores para cisteinil-leucotrienos pode provocar um desequilíbrio na estimulação dos mesmos, levando a um aumento das células B circulantes, e, sendo os leucotrienos quimioatrativos de eosinófilos e neutrófilos, estaria preparado o campo para o desenvolvimento de vasculite. O mesmo mecanismo foi descrito com Zileuton®, um inibidor da 5-lipoxigenase, o que torna a teoria acima pouco provável.



A evolução da doença é a mesma daquela dos pacientes que não fizeram uso de antileucotrienos, porém mais favorável, podendo remitir sem reativações após suspensão da medicação.(8-12)



As manifestações radiológicas da síndrome de Churg-Strauss são muito variáveis, ocorrendo de 27% a 93% dos pacientes. Infiltrados pulmonares antecedem vasculite sistêmica em 40% dos casos. Em revisão retrospectiva realizada em doze anos, as consolidações algodonosas periféricas, multifocais e bilaterais foram o achado mais comum, em 67% dos casos. Outros achados encontrados foram: infiltrados intersticiais bibasais, linhas septais, infiltrados reticulares e micronodulares difusos, espessamento brônquico, nódulos de tamanhos variados, com aumento hilar e mediastinal (hiperplasia reacional), cavitações e, em menor número de casos, derrame pleural bilateral que tende a ser eosinofílico (> 10%), mesmo sem anormalidades parenquimatosas, daí a tendência de alguns autores de suspeitarem de infecção prévia como evento desencadeante da doença.



A tomografia de tórax em série retrospectiva de Choi et al(13) mostrou 100% de anormalidades, contra 88% de Worthy et al,(14) sendo essa diferença atribuída a critérios diagnósticos para a síndrome - é provável que anteriormente a prevalência da doença tenha sido subestimada. A presença de aprisionamento aéreo ocorreu em 72% dos casos, de uma série de 154 pacientes. Os achados mais comuns foram: infiltrado intersticial algodonoso difuso em vidro fosco com nódulos centro-lobulares (< 5 mm) ao seu redor em 89% dos casos, com possibilidade de distribuição subpleural (69%), e que esses achados sugerem vasculite seguida de necrose hemorrágica; espessamento brônquico, arteriolar e dos septos interlobulares, os primeiros sinais de comprometimento cardíaco; consolidação subpleural lobular, associada a infiltrado intersticial e aumento do calibre vascular (37%), refletindo vasculite pulmonar com infiltração celular perivascular. Talvez o único achado que possa distinguir a síndrome de Churg-Strauss de outros infiltrados pulmonares eosinofílicos seja o espessamento brônquico à tomografia de tórax, já que é observado com freqüência em pacientes com asma, condição essencial para ocorrência dessa vasculite.



A diferenciação tomográfica com pneumonia eosinofílica crônica é a existência de consolidação homogênea periférica (que responde rapidamente a corticosteróides), enquanto que a consolidação de distribuição lobular com freqüente associação a nódulos centrolobulares e opacidades em vidro fosco é fortemente sugestiva da síndrome de Churg-Strauss.(13-16)



O diagnóstico diferencial deve ser feito com asma de difícil controle, pneumonia eosinofílica e outras vasculites. Os critérios desenvolvidos pelo American College of Rheumatology podem não ser totalmente reprodutíveis quanto à presença ou não de vasculite, principalmente em áreas com baixa prevalência da doença, já que visam ao diagnóstico em pacientes com vasculite previamente documentada.(2) Talvez a dificuldade diagnóstica se deva à heterogeneidade de manifestações patogênicas; essa variabilidade ocorre de acordo com os diferentes fatores estimulantes do meio ambiente e com a resposta imune, determinada por diferentes genótipos e fenótipos, com conseqüente maior ou menor susceptibilidade à doença. Por esse motivo não é incomum haver pacientes com critérios diagnósticos para granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, artrite reumatóide, entre outros.



A diferenciação e o diagnóstico corretos são, portanto, itens fundamentais para tratamento e seguimento adequado desses pacientes, já que as vasculites têm grande impacto não somente na qualidade de vida, como também na morbimortalidade por essas doenças.(17-24)

6 comentários:

  1. FILHO DEUS É MUITO MAIOR QUE ESTA SINDROME VC.....JA ESTA DE PÉ E NADA VAI DE DETER DE LEVAR A PALAVRA DE DEUS , EU COMO SUA MÃE , COMO AUTORIDADE ESPIRITUAL NA SUA VIDA , ESTOU DIZENDO QUE NÃO É UM CHURG-STRAUSS QUE VAI DERRUBAR MEU MENINO ....VC É PRECIOSO AOS OLHOS DO PAI...E DEUS TE SEGURA PELA MÃO E TE CONDUZ PARA FORA DESTE DESERTO ....DEUS TE ABENÇÕE TI AMO...MAMA..

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  2. E mama eu tenho certeza que Deus esta no controle e tem o melhor pra nos, beijo

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  3. Prezado Ricardo, tenho um amigo/irmão em Salvador que sua filha de apenas 3 anos sofre da doença de straus, já fez vários exames aqui, foi para São Paulo confirmar o diagnóstico e também uma de suas médicas em São Paulo entrou em contato com o médico filho do pesquisador que descobriu a doença. Você está em Londres, sabe de casos em criança, pois as pessoas estão surpresa com o aparecimento, ela segue diversos tratamentos aqui, hoje está internada vários dias, para tentar controlar a febre e insuficiência respiratória. Se soube de algo por favor entre em contato

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  4. Ricardo o meu e-mail é socratesam@oi.com.br

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  5. Oi Socrates , vai ser um prazer ajudar no que for preciso, estou enviando um email, Deus abencoe.

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